Formularz odstąpienia od umowy

Wzór

Miejscowość, data

………………………………………

………………………………………

………………………………………

Imię i nazwisko konsumenta(-ów)

Adres konsumenta(-ów)

        Nazwa i adres przedsiębiorcy

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

lub poza lokalem przedsiębiorstwa

Ja/My (*)………………….……………niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym(*) odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy(*) ………………………………..……

umowy dostawy następujących rzeczy(*) …………………………………………………………..

umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy/o świadczenie następującej usługi(*)……………………………………………………………………..…………………………..

Data zawarcia umowy¹/odbioru²(*)………………………………………..……………….

……………………………………

Podpis konsumenta(-ów)

(*) Niepotrzebne skreślić

¹    podać, jeżeli umowa dotyczyła świadczenia usług

²    podać, jeżeli umowa dotyczyła zakupu towaru